––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ŽIADOSŤ 

O POSÚDENIE ODKÁZANOSTI NA SOCIÁLNU SLUŽBU

A LEKÁRSKY NÁLEZ

                                                                                                     Pečiatka

                                                                                                    Deň podania žiadosti  

1.Žiadateľ:.........................................................................................................................................................................................
priezvisko (prípadne rodné meno)					 meno	

2. Narodený: ....................................................................................................................................................................................
deň,  mesiac,  rok		 miesto 				okres	

3.Rodné číslo žiadateľa: ...................................................... Občiansky preukaz: Séria: ...............Číslo: .......................................	

4. Bydlisko: ..................................................................................... PSC: ........................... Telefón: .............................................	

5.Prechodný pobyt........................................................................... PSC: ........................... Telefón: .............................................	

6. Štátna príslušnosť: ................................................................................................... národnosť: ................................................	

7. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): slobodný (á)                                             ženatý, vydatá,                                                    
                                                                rozvedený (á),                                          ovdovený (á),                
                                                                žije s druhom, družkou              	

8. Ak je žiadateľ dôchodca - druh dôchodku: ...................................................................................................................................

    Číslo rozhodnutia: ......................................................................................................... mesačne  € ..........................................	

9. Forma sociálnej služby                                                                                   pobytová                                          	

10. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť žiadateľ posúdený(hodiace sa zaškrtnite): Zariadenie pre seniorov                                       

11. Meno, priezvisko a adresa zákonného zástupcu: ......................................................................................................................
ak je žiadateľ zbavený spôsobilosti na právne úkony, právoplatné rozhodnutie Okresného súdu v: .............................................. 
o zbavení spôsobilosti na právne úkony zo dňa: .......................................................,  číslo: ..........................................................	

•	Vyplní žiadateľ o pobytovú sociálnu službu	
12. Komu sa má podať správa o vážnom ochorení alebo úmrtí žiadateľa, ak bude do zariadenia  poskytujúcom sociálnu službu  umiestnený                                                                                                                                                                         Meno, priezvisko a presná adresa : .................................................................................................................................................
 .....................................................................................................................................   Telefón: ...................................................	
13. Meno a presná adresa osoby (inštitúcie), ktorá má vybaviť pohreb : ........................................................................................
......................................................................................................................................   Telefón : .................................................. 	
14. Želanie žiadateľa v prípade úmrtia v zariadení poskytujúcom sociálnu službu .  (* čo sa nehodí prečiarknite) ) 
    Spôsob pohrebu:  - uloženie do zeme *. Na cintoríne  v .......................................................  okres: ........................................
-	spopolnenie *. Miesto uloženie urny ...........................................................................................................
-	náboženské obrady cirkvi – uveďte cirkev ..................................................................................................
-	bez náboženských obradov ........................................................................................................................
-	je žiadateľ členom Spolku žehu? Áno – nie*. Číslo legitimácie : .................................................................	
15. Bol žiadateľ už skôr umiestnený v niektorom zariadení poskytujúcom sociálnu službu?    ÁNO – NIE *. (* čo sa nehodí prečiarknite) . Ak áno  v ktorom?
.......................................................................................................... od ................................................. do ...................................
.......................................................................................................... od ................................................. do ...................................
Prečo bol zo zariadenia prepustený? ...............................................................................................................................................	

16. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti: (manžel(ka), rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta a iní...	
Meno a priezvisko	Príbuzenský pomer k žiadateľovi	Dátum narodenia	Adresa	Telefónne číslo	

					

					
17. Manžel(ka), rodičia, deti, bývajúci mimo spoločnej domácnosti	
Meno a priezvisko	Príbuzenský pomer k žiadateľovi	Dátum narodenia	Adresa	Telefónne číslo	

					

					
18. Ak je žiadateľ bezdetný, kontaktné údaje na príbuzných	
Meno a priezvisko	Príbuzenský pomer k žiadateľovi	Dátum narodenia	Adresa	Telefónne číslo	

					

					

19. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu) :
       Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý tohto, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie. 
V súlade s ustanoveniami Zákona č. 122/2013  Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov, potrebných v súvislosti so žiadosťou o posúdenie odkázanosti na sociálnu  službu pre mesto Trnava. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. 
Ak fyzická osoba v zmysle § 92 ods. 6 Zákona 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov vzhľadom na svoj zdravotný stav nemôže sama podať žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu, môže v jej  mene a na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravotnom stave tejto fyzickej osoby podať žiadosť alebo udeliť súhlas aj iná fyzická osoba.

Dňa: .................................................................................                            .....................................................................................
                                                                                                                           Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                                        (zákonného zástupcu)                                                                                 	

LEKÁRSKY NÁLEZ 

oznámenie, informácia

vo veci sociálnych služieb 
(§97 ods. 1 zák. 448/2008 Z.z.)

PEČIATKA	Adresát: 
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti	
		
Žiadateľ o oznámenie, informáciu:
Zariadenie pre seniorov v Trnave
ul. T. Vansovej č. 5, 917 01  Trnava
tel. 033/3236710	

Pacient :.....................................................................................................................................................................................................................
                                meno                                                          priezvisko                                     (rodné meno u žien)          	

Narodený: ..................................................................................................................................................................................................................
                          deň    mesiac      rok                                           miesto                                                                      okres	

Bydlisko:.....................................................................................................................................................................................................................
                    miesto                                   ulica                                       číslo                           PSČ                                        okres	

I. Anamnéza: 
a)	 osobná (rodinná, pracovná, so zameraním na zdravotné postihnutie, spôsob liečby, hospitalizáciu,...) :

b)	subjektívne ťažkosti:

	

II. Objektívny nález (status praesens generalis,v prípade orgánového postihnutia i status praesens localis):	

Výška :               

Hmotnosť:                  

BMI:                   

TK:                            

P:

Habitus:

Orientácia:

Poloha:

Postoj:

Chôdza:

Poruchy kontinencie:

II.A*
Pri interných ochoreniach uviesť fyzikálny nález a doplniť výsledky odborných vyšetrení, ak nie sú uvedené v priloženom náleze to znamená 
•	pri kardiologických ochoreniach funkčné štádium NYHA
•	pri cievnych ochoreniach končatín funkčné štádium podľa Fontainea
•	pri hypertenzii stupeň podľa WHO
•	pri pľúcnych ochoreniach funkčné pľúcne vyšetrenie ( spirometria )
•	pri zažívacích ochoreniach ( sonografia, gastrofibroskopia, kolonoskopia a  ďalšie )
•	pri reumatických ochorenicah séropozitivita funkčné štádium
•	pri diabete dokumentovať komplikácie ( angiopatia, neuropatia, diabetická noha )
•	pri zmyslových ochoreniach korigovateľnosť, visus, perimeter, slovná alebo objektívna audiometria
•	pri psychiatrických ochoreniach priložiť odborný nález
•	pri mentálnej retardácii psychologický nález z vyšetrením IQ
•	- pri urologických ochoreniach priložiť odborný nález
•	pri gynekologických ochorenicah priložiť odborný nález
•	pri onkologických ochoreniach priložiť odborný nález s onkomarkermi, TNM klasifikácia
•	pri fenylketonotúrii a podobných raritných ochoreniach priložiť odborný nález
*lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia fyzickej osoby, nevypisuje sa fyziologický nález	II.B*
Pri ortopedických ochoreniach, neurologických ochoreniach a poúrazových stavoch  
a) popísať hybnosť v postihnutej časti s funkčným vyjadrením ( goniometria v porovnaní s druhou stranou )
b) priložiť ortopedický, neurologický, fyziatricko – rehabilitačný nález ( FBLR nález ) röntgenologický nález ( Rtg. nález ), elektromyografické vyšetrenie  (EMG ), elektroencefalografické vyšetrenie ( EEG), výsledok počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR),denzitometrické vyšetrenie, ak nie sú uvedené v priloženom odbornom náleze.
*lekár vyplní len tie časti, ktoré sa týkajú zdravotného postihnutia	

Diagnostický záver ( podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb s funkčným vyjadrením )

	
*    Prílohy pre žiadateľa o pobytovú formu sociálnej služby:                                                                                                                                        
      a)     popis rtg snímku pľúc nie starší ako 1 mesiac. V prípade ochorenia hrudných orgánov musí sa priložiť i vyjadrenie príslušného          
              odborného lekára pre choroby pľúc a tuberkulózy                                                                                                                                              b)    zvlášť psychiatrické vyšetrenie                                                                                                                                                                    
      c)    výsledky vyšetrenia na bacilonosičstvo, BWR 
     
 Výsledky vyšetrenia poskytovateľ zdravotnej starostlivosti priloží, len ak považuje za dôležité vyšetrenia urobiť.

Iné údaje:

Dňa: .................................................              pečiatka                                        

podpis lekára
   s ktorým má fyzická osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti   (zmluvný lekár)